رزرو آنلاین نوبت - دکتر عباس غلامی

فرم ثبت نوبت مراجعین مطب

فرم ثبت نام بیماران خروپف و آپنه خواب

نام(ضروری)

نام خانوادگی(ضروری)

شماره موبایل(ضروری)

جنسیت(ضروری)

آقا

خانم

سن(ضروری)

شهر محل سکونت(ضروری)

آیا تست خواب انجام داده اید؟(ضروری)

خیر

بله

آیا همراه با خروپف ، مشکل آپنه هم دارید؟(ضروری)

خیر

بله

آیا تاکنون برای رفع آپنه یا خروپف درمانی انجام داده اید ؟(ضروری)

خیر

بله

قد(ضروری)

وزن(ضروری)

لطفا اطلاعات تکمیلی تری درمورد وضعیت شدت خروپف بیان بفرمایید

نحوه آشنایی شما با این مجموعه از چه طریقی بوده است ؟(ضروری)

فرم ثبت نام بیماران مطب

مطب دکتر غلامی

ارتباط با کارشناسان

ما را در شبکه های اجتماعی دنبال کنید

© 2024 دکتر عباس غلامی. تمام حقوق محفوظ است.